(사)심리운동협회 인증센터 지정 신청서

접수번호 :

1. 신청인(책임자) 정보

성 명		생년월일	. . .
최종학력	□ 석사 □ 학사 □ 박사	전 공
임상경력	총 ( )년 ( )개월	협회자격	취득일 : (경과기간 : 년)
연 락 처	(휴대폰) 010 -	이 메 일

2. 기관 정보

기 관 명		사업자번호
소 재 지	(우편번호 : ) 주소 :
시설 현황	심리운동 전용(단독) 공간 보유 여부 :[ □ 예 / □ 아니오 ] (※ 반드시 수업이 가능한 독립된 공간이어야 함)

3. 신청 동기

본 인증센터를 신청하게 된 동기와 향후 운영 계획을 간략히 기술해 주십시오.(삭제하고 작성해주세요)

4. 제출 서류 체크리스트

4, 첨부서류

[ ] 1. 사업자등록증 사본 [ ] 2. 시설 도면 및 시설 사진(전경, 내부, 교구 등)

[ ] 3. 책임자 자격증 사본((사)심리운동협회 자격증 필수) 및 졸업증명서

[ ] 4. 윤리 및 안전 준수 서약서

위와 같이 2026년도 (사)심리운동협회 인증센터지정을 신청하며, 기재 내용이 사실과 다를 경우 인증 취소 등 불이익을 감수하겠습니다.

20   년     월     일

신 청 인 :________________ (인/서명)

(사)심리운동협회장 귀하