[별지 제4호 서식]
자격증 갱신 유예 신청서				처리기간
				14일
성 명		생년월일
주 소	우편번호	휴대전화
		E-mail
자격증 번호		자격급수
자격취득일		자격유효기간	~
유예 신청 사유 작성
	※ 해당 증빙서류(자격증 사본)를 첨부해주십시오.
위와 같이 자격증 갱신 유예를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 사단법인 심리운동협회장 귀하