[별지 제3호 서식]
심리운동사 자격증 재발급 신청서				처리기간
				14일
신청인 사진	성 명		발급비 입금 날짜
	영 문		주민등록번호	-1/2*****
	주 소	우편번호	(전 화 : ) (핸드폰 : ) (E-mail : )
	종사기관		신청등급	급
자격증 번호			발급일자
재발급 사유
한국심리운동협회 자격 관리 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 한국심리운동협회장 귀하